Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) este o tulburare de neuro-dezvoltare caracterizată prin simptome de neatenție, impulsivitate și hiperactivitate care sunt incompatibile cu nivelul de dezvoltare al copilului. Pentru un diagnostic, comportamentele și dificultățile asociate cu ADHD trebuie să interfereze semnificativ cu funcționarea individuală. Ca urmare, ADHD este asociat cu o varietate de probleme, inclusiv performanță academică slabă, probleme legate de relațiile interpersonale și, mai târziu în viață, probleme de pracurs profesional. Diagnosticul precoce va oferi o oportunitate de intervenție timpurie, care, la rândul său, va îmbunătăți calitatea vieții tânărului pe toată durata vieții.
Pentru unii indivizi, simptomele se remit odată cu vârsta (cel mai frecvent simptome manifeste hiperactive și impulsive), în timp ce alții experimentează simptome persistente și afectarea asociată până la vârsta adultă.
Se sugerează că prevalența ADHD este de aproximativ 5% la copii și 2,5% la adulți (American Psychiatric Association, 2013). În copilărie, de până la patru ori mai mulți băieți decât fete sunt diagnosticați cu ADHD, în timp ce la vârsta adultă femeile sunt la fel de probabil să fie diagnosticate ca și bărbații. Acest lucru se poate datora faptului că băieții tineri prezintă o hiperactivitate mai mare decât fetele și, prin urmare, sunt mai probabil să fie observați și trimiși pentru evaluare.
Există două criterii de diagnostic de uz comun, Manualul de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale ediția a 5-a (DSM-5) și Clasificarea statistică internațională a bolilor și a celor conexe. DSM-5 și ICD-10 au fost dezvoltate ca îndrumări pentru practicienii din domeniul sănătății și nu ca un algoritm specific, criteriile lor de diagnostic sunt diferite.
Criteriile DSM-5, definite de Asociația Americană de Psihiatrie (2013), includ trei subtipuri de ADHD: predominant neatent, predominant hiperactiv/impulsiv și prezentare combinată. Criteriile DSM-5 necesită apariția simptomelor până la vârsta de 12 ani (dar nu provoacă neapărat afectarea). Pentru copii, șase (sau mai multe) simptome din fiecare subtip sunt necesare pentru un diagnostic, în timp ce pentru adolescenții mai în vârstă și adulții (cu vârsta de 17 ani și peste), sunt necesare cel puțin cinci simptome curente. Simptomele trebuie să fi persistente timp de cel puțin șase luni până la un grad care nu este în concordanță cu nivelul de dezvoltare al copilului și să fi cauzat afectarea directă a activităților sociale și academice/profesionale.
Criteriile ICD-10, definite de Organizația Mondială a Sănătății (1992), diagnostichează ADHD sub titlul Tulburare hiperchinetică. Simptomele rămân aceleași ca în DSM-5, totuși cele nouă simptome de hiperactivitate/impulsivitate ale DSM-5 sunt separate în părțile lor constitutive, cu cinci simptome de hiperactivitate și patru simptome de impulsivitate. ICD-10 necesită apariția simptomelor până la vârsta de șapte ani (dar nu provoacă neapărat deteriorarea). Pentru ca un diagnostic de Tulburare Hiperchinetică să fie pus, copiii trebuie să prezinte cel puțin șase simptome de neatenție, pe lângă cel puțin trei simptome de hiperactivitate și cel puțin un simptom de impulsivitate. Numărul de simptome necesare pentru un diagnostic nu este dependent de vârstă în ICD-10, iar acest lucru este același atât pentru copii, cât și pentru adulți. Similar cu DSM-5, ICD-10 necesită ca simptomele să fi fost prezente timp de cel puțin șase luni într-un grad care nu este în concordanță cu nivelurile tipice de dezvoltare ale acelei vârste și să provoace afectarea în mai multe situații. Spre deosebire de DSM-5, ICD-10 nu evidențiază diferite subtipuri de tulburare hiperchinetică, afirmând în schimb că multe autorități vor recunoaște în continuare afecțiunea dacă o persoană este sub prag doar într-o zonă a diagnosticului, de ex. dacă un copil scade sub pragul de hiperactivitate, dar se prezintă ca fiind extrem de neatent.
În timp ce ADHD poate fi diagnosticat la copiii cu vârsta sub cinci ani (nu există o vârstă minimă propusă de sistemele de diagnosticare), simptomele pot fi greu de distins de variația observată în comportamentele normative în anii preșcolari. Astfel, se recomandă ca evaluatorii să fie precauți atunci când efectuează o evaluare a ADHD la copiii mai mici de cinci ani.
Probleme și tulburări coexistente. Pentru un diagnostic de ADHD, simptomele nu trebuie să fie explicate mai bine printr-o altă tulburare mintală (de exemplu, consumul de substanțe, anxietate, depresie), care implică o evaluare pentru diagnostice diferențiale. In orice caz, copiii cu ADHD prezintă adesea o a doua tulburare psihiatrică; se raportează că până la două treimi dintre copiii cu ADHD au una sau mai multe afecțiuni coexistente. Comorbiditățile comune includ tulburarea de opoziție sfidătoare și de conduită, tulburările de anxietate și de dispoziție, tulburările de ticuri și tulburările din spectrul autist. Prin urmare evaluatorul trebuie să facă distincția între condițiile primare (adică diferențiale) și secundare (adică coexistente). Sistemele de clasificare diferă pe acest criteriu. DSM-5 recunoaște și permite comorbiditățile, în timp ce acestea sunt criterii de excludere în ICD-10. Acest lucru contribuie la preferința în rândul practicienilor pentru criteriile mai largi DSM-5, deoarece se potrivește mai strâns cu practica și experiența clinică.
Diagnosticul diferențial este foarte important în ADHD. Tulburări diferite pot avea, la copii, numeroase simptome comune care pot fi confundate cu ușurință. Un diagnostic diferențial are rolul de a stabili simptomele caracteristice ADHD pentru a obține un diagnostic real și cât mai obiectiv. Kalff și colab. (2003) au realizat sinteza criteriilor de diagnostic diferențial, pe care le prezentăm:
| Tulburare | Simptome comune cu ADHD-ul | Caracteristici care diferă în ADHD | Probleme în diagnosticare |
| Tulburări specifice învățării | Rezultate școlare reduse. Comportament disruptiv la ore. Refuzul angajării în activități și sarcini, de a folosi adecvat materialul didactic. | Rezultate slabe și probleme de comportament al impulsului (disruptiv) cu precădere în aria școlară decât în alte domenii și situații. | Dificultatea de a determina ce are întâietate la evaluare – tulburarea de învățare sau ADHD-ul. Se recomandă ca evaluatorul să țină cont de preponderența semnelor/simptomelor. |
| Tulburarea opozițional-provocatoare | Comportament disruptiv, mai ales în fața regulilor și regulamentelor. Copilului îi este dificil să urmeze indicații/ordine/instrucțiuni. | Mai degrabă atitudine provocare și sfidare decât încercări eșuate de cooperare. | Comportamentul provocator/sfidător este, adesea, asociat cu niveluri crescute de activitate. Dificultatea provine din a decela efortul copilului de a se conforma în contextul unei relații conflictuale părinte-copil sau profesor-elev. |
| Tulburare de conduită | Comportament disruptiv, lipsa de control al impulsului. Pot interveni probleme cu sistemul judiciar. | Copilul nu are remușcări. A manifestat intenția de a răni/a face rău. Manifestă agresivitate/ostilitate. Dă dovadă de comportament antisocial. | În circumstanțe sociale adverse, lupta/fuga pot fi considerate reacții comportamentale rezonabile. |
| Tulburare anxioasă | Neliniște, atenție diminuată semnificativ. Reactivitate fizică la stimuli și îngrijorare excesivă. Obsesii, compulsii, frică manifestă. Coșmaruri, insomnie. Traumă reexperimentată. | Sentimentele de iritabilitate/tristețe sunt persistente și pervazive. | Dificultăți cu privire la diferențierea dintre depresie și reacția la eșecurile repetate asociată cu ADHD-ul. |
| Tulburare bipolară | Atenție diminuată, hiperactivitate, impulsivitate și iritabilitate. | Grandomanie, dispoziție expansivă. | Dificultăți în a diferenția un ADHD sever și o tulburare bipolară care manifestă un debut precoce. |
| Tulburare de ticuri | Atenție diminuată sever. Acțiuni impulsive, atât motorii, cât și verbale. Acțiuni disruptive. | Mișcări motorii/vocale involuntare. | E posibil ca ticurile să nu fie observate sau semnificate de către pacient sau familia acestuia. |
| Tulburare de adaptare | Atenție slabă și hiperactivitate. Comportament disruptiv, slab control al impulsului. Rezultate școlare slabe. | Caracter recent al debutului, evenimente precipitate. | Simptomele de anxietate sau depresie pot fi cauzate de agenți stresori cu caracter cronic (de ex. un frate/o tulburare mentală/problemă de atașament ș.a.). |
Date fiind mecanismele destul de complexe ale acestei stări mentale, evaluarea în ADHD nu se realizează în mod unitar. Metodologiile după care se realizează diagnosticarea se bazează, frecvent, pe simptome, în dependență de factorii ce țin de apariția tulburării, patogeneză, simptomatică.
Bibliografie
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington: American Psychiatric Association.
- Kalff A. C., Hendriksen J. G. M., Kroes M., et al. (2003). Cognitive performance 6-11 year old children who met criteria for ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry, vol. 20, p. 589-598.
- Rizeanu, S. (2014). Psihodiagnoza și evaluarea clinică a copilului și adolescentului, Ed. Universitară, București.
Psiholog clinician Mihai Petro
